Verloskundige Praktijk Rijswijk

Personalia vrouw:

Voorletters*

Meisjes achternaam*

Roepnaam*

Geboortedatum*

Burgerlijke staat

Gehuwd

Samenwonend

LAT-relatie (relatie maar niet samenwonend)

Alleenstaand (geen partner)

Indien gehuwd, gebruik meisjesnaam?

nee

Geboorteland

Ethniciteit

Beroep

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Burgerservicenummer*

Naam huisarts/huisartsenpraktijk

Naam verzekeringsmaatschappij*

Polisnummer*

Datum 1e dag van je laatste menstruatie*

Is deze datum zeker?

nee

Hoeveel dagen duurt je cyclus gemiddeld?

Heb je anticonceptie gebruikt?

nee

Zo ja, wat heb je gebruikt en wanneer ben je gestopt?

De hoeveelste zwangerschap is dit?

Hoeveel kinderen heb je?

Heb je ooit een miskraam gehad?

nee

Ben je ooit eerder ingeschreven geweest bij onze praktijk?*

nee

Waarvoor wil je je aanmelden?*

Zwangerschap, bevalling en kraambed (hiermee meld je je NIET aan bij de kraamzorg)

Alleen kraambed

Welk ziekenhuis heeft jouw voorkeur voor bevalling of als je thuis wil bevallen voor medisch overleg? (ivm het nieuwe integraal tarief moet je al een keuze maken bij inschrijving)

Reinier de Graaf

HagaZiekenhuis

HMC Westeinde

Heb je ooit stollingsproblemen, herhaalde miskramen of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap gehad?

nee

Gebruik je medicijnen? Neem deze dan mee naar de eerste afspraak.

Nee

Overige opmerkingen

Personalia partner:

Roepnaam

Achternaam

Beroep

Geboortedatum

Telefoonnummer partner

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*

nee

Verificatie*:

Geef de tekst in

Aanmeldformulier zwangerschap

Lees na het aanmelden en vóór de eerste afspraak zorgvuldig de informatie op de website www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl. Zo bent u goed voorbereid op het eerste gesprek.

Anticonceptie

Praktijk

Social

Kwaliteitsregister

Contact